政府保障事業 請求に必要な書類 [傷害]

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傷害の場合、下記表に掲げる書類が必要となります。しかしこれはあくまで一般的に必要となる書類なので、請求を第三者に委任する場合や被害者が未成年の場合には他の書類が必要となる場合があります。詳しい内容は損害保険会社(組合)にお問い合わせ、ご確認ください。

ラベルの説明:
必ず提出 必ず提出していただくもの
必要に応じて 必要に応じて提出していただくもの
窓口にあり 損害保険会社(組合)の窓口に様式が備え付けているもの



必ず提出 窓口にあり
政府保障事業への損害のてん補請求書
作成者(発行者):請求者
必ず提出
請求者本人の印鑑登録証明書
作成者(発行者):市区町村
必ず提出
交通事故証明書
作成者(発行者):自動車安全運転センター
必ず提出 窓口にあり
事故発生状況報告書
作成者(発行者):事故の当事者等
必ず提出 窓口にあり
診断書
作成者(発行者):病院
必ず提出 窓口にあり
診療報酬明細書
作成者(発行者):病院
必ず提出 窓口にあり
通院交通費明細書
作成者(発行者):請求者
必要に応じて
健康保険等の被保険者証(写し)[1]
作成者(発行者):請求者
必要に応じて 窓口にあり
休業損害証明書(給与所得者の場合)[2]
作成者(発行者):雇用主
必要に応じて
その他損害を立証する書類、領収書等
作成者(発行者):書類、領収書による
必ず提出 窓口にあり
振込依頼書
作成者(発行者):請求者
[1] このように(写し)と書いているもの以外は原本を提出してください。
[2] 事業所得者や自由業者で休業損害を請求される場合は、確定申告書(事故の前年分)の写しを提出して下さい。